Sviluppo di un modello di integrated care management per pazienti con gravi disturbi mentali e rischio cardiovascolare

I pazienti con disturbi mentali gravi (serious mental illness; SMI) hanno una mortalità per malattia cardiovascolare (CV) di 2-3 volte superiore rispetto alla popolazione generale di riferimento. Questo è dovuto alla presenza di vari fattori di rischio quali l’adozione di stili di vita scorretti, l’uso di farmaci e fattori biologici che conducono all’aumento di fattori di rischio quali obesità, dislipidemie, insulino-resistenza e diabete. Per questo motivo i pazienti con SMI dovrebbero essere più frequentemente sottoposti a procedure di screening e terapeutiche specifiche, tuttavia questi pazienti presentano maggiori difficoltà di accesso ai programmi di prevenzione CV dedicati alla popolazione generale a causa di problematiche intrinseche alla patologia psichiatrica, quali ad esempio il ritiro sociale, la presenza di deficit cognitivi e lo stigma o il self-stigma. L’obiettivo strategico del progetto è la riduzione della morbilità e mortalità CV nei pazienti con SMI in carico ai Dipartimenti di Salute Mentale e Dipendenze (DSMD) delle ASST coinvolte. Gli obiettivi specifici saranno l’istituzione di programmi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria dedicati a questa popolazione di pazienti. Il progetto si declinerà innanzitutto nell’inquadrare i pazienti in relazione al rischio CV attraverso l’utilizzo dell’algoritmo del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità e/o diagnosi di sindrome metabolica. Tale inquadramento iniziale verrà effettuato dal personale di riferimento del DSMD. Ai pazienti a elevato rischio CV (punteggio individuale rischio CV a 10 anni ≥ 10% e/o sindrome metabolica) verrà affiancato un Integrated Care Manager nella figura dell’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC) della Casa di Comunità delle ASST coinvolte. L’IFeC avrà il compito di effettuare psicoeducazione agli stili di vita, tenere contatti con i MMG, lo specialista cardiologo e gli eventuali altri specialisti, pianificare le visite mediche e gli esami strumentali ed eventualmente accompagnare alle stesse i pazienti con maggiori difficoltà. I pazienti con elevato rischio CV verranno quindi accompagnati a visita cardiologica nell’ambulatorio ospedaliero di riferimento, dove verranno messi in atto tutti i presidi necessari all’inquadramento diagnostico e terapeutico al fine di ridurre nel tempo il rischio CV. Ai pazienti con basso rischio CV verrà effettuata psicoeducazione agli stili di vita e misurazione annuale del rischio da parte degli operatori di riferimento del DSMD. I risultati attesi del progetto saranno una migliore aderenza a un corretto stile di vita e alle terapie farmacologiche assunte, una migliore qualità di vita e una riduzione del rischio CV alle visite successive. Il progetto non prevederà l’impiego di risorse aggiuntive rispetto a quelle attualmente presenti nelle ASST coinvolte.